DSV-Kampfrichter-Card

Antrag für die DSV-Kampfrichter-Card

1. Antragstyp

Dsv-Kampfrichter-card

Erstausstellung 5,00 €

Verlängerung 5,00 €

2. Persönliche Daten

Titel

Geschlecht

Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Geb. Datum

Mobil

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Landesskiverband

Gau / Bezirk

Verein

Passbild

3. Aus- und Fortbildung

Ausbildungsstand

noch in Ausbildung

Ausbildung abgeschlossen

Disziplin

Stufe

Ausbildungsende

Landesskiverband

Gau / Bezirk

Letzte Fortbildung

Lehrgangsort

Lehrgangsbezeichnung (LG-Nr.)

Beginn

Ende

Landesskiverband

Gau / Bezirk

Referent

4. Bezahlung

SEPA-Basislastschriftmandat

Hinweis: Die Kosten zur Lizenzausstellung werden im Folgemonat der Ausstellung zu Monatsbeginn vom unten angegebenen Konto eingezogen.

Ich ermächtige / wir ermächtigen den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / weisen wir mein / unser Kreditinstitut an, die von dem oben genannten Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsempfänger: Deutscher Skiverband e.V. | Hubertusstraße 1 | 82152 Planegg Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62 ZZZ0 0000 0653 95 Mandatsreferenz: Wird mit dem Versand der Lizenz(en) mitgeteilt

Summe gesamt: 5,00 €

Kontodaten

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Kreditinstitut

bei abweichendem Kontoinhaber

Ich möchte zusätzlich eine Quittung an den Kontoinhaber erhalten

5. Weitere Unterlagen

Sonstige Unterlagen oder weitere Nachweise zur Lizenzausstellung

Hiermit bestätige ich, die Datenschutzerklärung gelesen zu haben und stimme dieser zu. Den DSV-Ehrenkodex habe ich zur Kenntnis genommen und verpflichte mich, diesen einzuhalten.

Antrag erfolgreich abgeschickt

In Kürze erhältst du per Mail an die von dir angegebene Mailadresse eine Bestätigung über deinen Antrag. Wir werden deinen Antrag mit einer Bearbeitungszeit von 2-3 Wochen bearbeiten und dir deine Lizenz(en) zuschicken. Sollten in der Bearbeitung Rückfragen auftreten, melden wir uns bei dir.